第7回　脳血管障害
代理で来局した訪問介護員から情報収集ができない

今回は、脳梗塞の再発予防に向けて患者さん自身で服薬管理を行っていましたが、訪問介護員（以下、ヘルパー）が代理で来局するようになったケースです。介護保険サービスを利用した代理での薬の受け取りはケアプランのひとつに組み込まれている生活援助のひとつですが、ヘルパーが薬を受け取るとすぐに帰宅してしまい、情報の聞き取りなどができなかった経験を持つ薬剤師もいるのではないでしょうか。

脳梗塞後は介護保険サービスを利用することで、医療・介護の両面から患者さんの生活を支えることができます。訪問介護では薬の受け取りのほか、服薬時の見守りといった服薬介助をケアプランに組み込むことができますし、訪問看護では、服薬管理、服薬介助、副作用の有無の確認や報告などの服薬支援を受けることができます。薬剤師は、他職種と連携を図りながら患者さんが在宅で正しく服薬ができているか、管理は適切かといった情報収集を行うことが重要となります。

しかし、このケースでは、代理で薬を受け取りに来たヘルパーを引き留めて情報収集することは現実的に難しいことが多いと考えられます。まずは情報提供と情報収集のためのアプローチを考えてみましょう。

（1）メモや冊子による情報提供
「薬を取りに来ただけ」と話すヘルパーに何とか薬の説明ができたとしても正しく理解してもらうことは難しく、その情報が患者さんや家族に伝わるかどうかはわかりません。

すぐに患者さんの情報を入手できないときは、ひとまず患者さんに必要な情報が正しく伝わる手段を考えましょう。慢性疾患で同じ薬を処方されている場合でも、抗凝固薬などのハイリスク薬を処方されている脳梗塞の患者さんであれば、注意が必要な薬であることや出血時の対応などの重要なポイントだけはヘルパーを通じてきちんと伝えてもらう必要があります。「これは重要な情報なので、必ず患者さんにお渡しください」と話し、注意すべき副作用を簡潔にまとめたメモや指導箋などの冊子のポイントに印をつけて渡しましょう。ヘルパーにも負担をかけず、患者さんや家族に情報が伝わりやすいと考えられます。また、メモや冊子であれば、患者さんや家族がいつでも見返すことができます。

（2）電話によるヒアリング
患者さんまたは家族が電話対応可能な場合には、電話による聞き取りや服薬指導を検討します。また、訪問サービスに対応している薬局であれば、その際に居宅療養管理指導の利用を勧めましょう。

（3）居宅療養管理指導の利用
介護保険サービスを利用している患者さんの場合には、居宅療養管理指導費を算定することで薬剤師が自宅を訪問して服薬管理、指導などを行うことができます。主治医やケアマネジャーと連携して患者さんの生活の場で服薬状況を確認し、薬剤師の視点で患者さんに対してどのような服薬管理が必要なのかを検討します。薬剤師による居宅療養管理指導は介護保険を利用したサービスですが、サービス利用限度額（区分支給限度基準額）には含まれません。

患者さんの病状や身体機能に変化などがあった場合、サービス担当者会議を経てケアプランの見直しが行われます。ケアマネジャーとの連携ができていないと患者さんの状態やなぜヘルパーが来局するようになったのかがわかりません。主治医を通じて担当しているケアマネジャーとコンタクトを取るなどし、居宅療養管理指導の利用開始を伝えましょう。サービス担当者会議への参加が可能な場合には、連絡方法についても共有します。また、患者さんの病状や生活環境によっては、オンライン服薬指導が利用できる場合もあります。

（4）家族からの情報収集
訪問介護を利用している患者さんで、同居する家族が高齢で来局が難しい、または独居のケースでは、ヘルパーによる薬の受け取りがケアプランのなかに組み込まれていることが多いです。家庭の状況や利用している医療、介護サービスについてはあらかじめ確認しておきましょう。

そのうえで家族から情報収集が可能と考えられる場合には、ヘルパーに「お薬に関する大事な説明がありますので、ご本人の来局が難しい場合には一度ご家族の方に来局いただけるようにお伝えいただけますか？」と依頼しましょう。家族とのコンタクトが難しい場合はケアマネジャーに相談しましょう。

家族などの代理人が来局した場合には、患者さん本人との関係性を確認したうえで、患者さんの病状や現在受けている治療をどの程度把握しているかを聞き取りましょう。家族が同居しているのか独居かによっても患者さんの生活状況は異なりますし、同居している家族だからといって患者さんの病状や服薬状況を詳しく知っているとは限りません。

高齢の患者さんは時間の経過とともに、徐々に機能が低下してできないことが増えたり、負担が大きくなったりしていきます。また、「薬を飲む」と一言でいっても、そこにはさまざまな動作が入り、多くの機能を使います。患者さんの自立を尊重しながらどの動作にどんな介助が必要かを適切に評価するためには観察が重要です。家族に対しては、なぜここを見て欲しいのかといった理由も含めて伝えることで、これまで見逃していたことへの気づきを得られることがあります。

●服薬時の観察ポイント

患者さんが一人で服薬ができるかどうかを判断するためにはいくつかの観察項目があります。（1）包装を開ける、（2）薬を取り出す、（3）薬を口まで運ぶ、（4）薬を口のなかに入れる、（5）水と一緒に薬を飲み込むといった動作のいずれかができなくなるだけで、服薬は困難になります（表）。家族に薬を飲んでいる様子を観察してもらい、できない動作は何か、どの程度ならできるのかを確認してもらうようにアドバイスしましょう。

脳梗塞の患者さんは、脳梗塞の分類（ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症）や発症から急性期治療を開始するまでの時間経過などが後遺症の程度に影響します。また、障害を受けた脳の部位（病巣）によってもどのような後遺症が出るのかが変わります。脳梗塞は退院後1年以内の再発が多く、薬剤師が定期的なフォローアップを行い服薬アドヒアランスを向上させること、服薬の妨げになるものに配慮した管理を行うことが重要になります。対策の一例を紹介します。