心房細動の治療

心房細動は、心不全、高血圧、心臓弁膜症（僧帽弁閉鎖不全症など）、心筋梗塞などの循環器疾患を有する患者さんで発症しやすく、貧血、脱水、発熱（感染）、甲状腺機能亢進症、呼吸器疾患など、心房への圧や容量の負荷がかかる他疾患でも発症リスクが高まります。また、不眠や過労、ストレスなども引き金となることが多く、交感神経、副交感神経のどちらかが優位な状態でも発現しやすくなります。

心房細動は、動悸（心悸亢進）や脈の乱れ感などの症状を訴えることが多いものの、なかには健康診断で偶然に発見されるまで無症状で経過していた人もいます。とくに、高齢者は症状が乏しい傾向にあります。

初めて生じた症状を有する心房細動の治療においては、次の4つのステップで考えるのが基本です。
第1ステップとしては、適切な心拍数調節または洞調律維持を行い、血行動態を安定させます。血行動態が悪化している場合は、緊急処置として静脈麻酔下のもとで電気ショックをかけることもあります。
第2ステップとしては、生活習慣の改善と基礎疾患の管理や治療を行います。
第3ステップとしては、脳梗塞のリスク評価とそれに応じた治療（抗凝固療法）を行います。
そのうえで、第4ステップとして、心拍数の調節と自覚症状の改善を個々の患者さんの病態に応じて包括的に行います（表1）。

表1　心房細動の包括管理

【出典】日本循環器学会/日本不整脈心電学会：2024年JCS/JHRSガイドラインフォーカスアップデート版不整脈治療．
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2024/03/JCS2024_Iwasaki.pdf （2024年8月20日閲覧）

心房細動における抗凝固療法では、トロンビンまたはXa因子を選択的に阻害するDOACが使われます。そのメリットとしては、薬剤の用量調節のための頻回な採血が不要で、ワルファリンのような食事制限（納豆など）や他の薬剤との相互作用が少ないこと、半減期が短く、術前ヘパリンへの置換が不要、短時間で済むことなどがあげられます。一方で、半減期が短いことは、効果の低下が早いというデメリットでもあるため、薬剤師による服薬管理と飲み忘れのないようにする工夫が重要となります。また、高度腎機能障害がある患者さんは禁忌となっています。

ワルファリンは、定期的な血液検査で投与量を調節しながら使用します。他の薬剤との相互作用や食欲低下、脱水、発熱などで血中濃度が変動しやすく、使用中には細心の注意が必要です。肝臓から排泄される薬ですが、重度の腎機能障害に用いる場合も慎重に検討する必要があります。

薬による洞調律維持（リズムコントロール）療法は、患者さんの心機能の状態に応じて薬を使いわけています（表2）。

カテーテルアブレーションは、症状があり抗不整脈薬が効きにくい発作性の心房細動に対して選択されます。持続性および長期持続性の心房細動に対しても行うこともありますが、再発率は発作性の心房細動よりも高くなります。

カテーテルアブレーションについての解説はこちら

リエントリー回路のある心房内を複雑に切開して再び縫合することで回路を断つのがメイズ手術です。ただし、心房細動のみの治療として行われるものではなく、僧帽弁などの心臓弁膜症の手術と同時に行われることがほとんどです。また、カテーテルアブレーションによる治療が有効でなかった場合などに行われることもあります。