虚血性心疾患の治療（2）慢性冠動脈疾患の治療

労作性狭心症（安定狭心症）や冠攣縮性狭心症と診断された場合は、
・急性冠症候群への進行を防ぎ死亡リスクを下げる
・胸痛の頻度を減らすことで生活の質（QOL）を向上させる
ことが治療の目標となります。

急性冠症候群への進行を防ぎ、死亡率を下げるための薬物療法には、スタチンをはじめとする脂質低下療法、抗血小板薬による血栓予防、降圧薬による血圧管理、糖尿病治療などがあげられます。

【脂質低下療法】
スタチンで十分にコレステロール値が下がらない場合には、小腸コレステロールトランスポーター阻害薬の追加、それでも下がらない場合にはPCSK9阻害薬の皮下注を行うなど、次の選択肢を加えていくことがあります。急性冠症候群の二次予防も含めて虚血性心疾患の患者さんに対しては、コレステロールを厳格に管理することが重要となります（表1）。

【抗血小板薬】
抗血小板薬は、血小板の凝集を阻害する作用により血栓予防が期待できます。狭心症患者さんに対しては、アスピリンまたはP2Y₁₂阻害薬の単剤投与を行いますが、患者さんごとに出血合併症のリスクもふまえて投与期間等を検討します（表2）。また、消化管出血を防ぐため、プロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用が推奨されています。

狭心症は胸痛に伴って生活の質（QOL）が低下する疾患であり、胸痛を抑えることでQOLの向上に寄与する薬剤も使用します。

【ニトログリセリン舌下錠】
全身の静脈や動脈の筋肉をゆるめて血管を拡張させる作用のニトログリセリン舌下錠を常に携帯し、狭心症発作時に使用します。舌下錠は1分程度で効果を示す速効性と、服用に水がいらない点が特徴です。

【β遮断薬】
心拍数や心収縮力、動脈圧を低下させる作用により、心筋の酸素需要量を抑えることができるため、労作性狭心症の第一選択薬のひとつとなっています。

【Ca拮抗薬】
心筋酸素消費量を減少させるとともに、心筋酸素供給量を増加させる作用があります。とくに冠攣縮性狭心症の予防に対して有効であり、第一選択薬となっています。

【硝酸薬】
冠動脈を拡張して側副血行路を改善させ、心筋灌流量を増加させたり、前負荷・後負荷を軽減したりする作用があり、心筋酸素需要量を低下させます。薬剤耐性に注意が必要で、β遮断薬やCa拮抗薬の補助として使われています。

【Kチャネル開口薬】
血管平滑筋のカリウムチャネルを開口する作用によって血管を拡張させるとともに、心筋保護作用も有しています。微小血管の拡張に有効で、β遮断薬やCa拮抗薬の補助として使われています。