脳梗塞

早期に血流を回復させる治療として行われるのがアルテプラーゼ（rt-PA）による経静脈的血栓溶解療法です。発症から4.5時間以内あるいは頭部MRI検査で発症から4.5時間以内である可能性が高い場合に行われます。ただし、血流を再開させることで脆くなった血管が破れて脳出血を誘発するケースがあることから、適応基準を遵守して投与の可否を慎重に判断する必要があります。

rt-PAの適応外あるいはrt-PAで血流の再開に至らなかった場合には血栓を回収して血行を再建する治療を行います。

現在普及している血栓回収療法は、カテーテルを血栓のある場所まで進めてステントリトリーバーや吸引カテーテルなどのデバイスで血栓を直接除去する治療です（図3）。ただし、血行が再建した場合でも神経細胞の障害の程度が大きかったり、脳出血を誘発してしまったりすることもあるため、適応については慎重かつ迅速な判断が求められます。

図3　ステントによる血栓回収療法

脳梗塞に対する急性期抗血栓療法には、抗血小板療法と抗凝固療法があります。抗血小板薬と抗凝固薬の使い分けは、血栓ができる原因、種類によって異なります（図4）。

図4　抗血栓療法

非心原性脳梗塞（心原性脳塞栓症以外の脳梗塞）に対する抗血栓療法に使われるのがプラスグレルやアスピリンなどの抗血小板薬です。発症早期には、抗血小板薬の2剤併用療法（DAPT）が使われますが、１か月以内を目安に抗血小板薬単独療法（SAPT）に切り替えることが進められています。急性期にはオザグレルナトリウムの点滴投与も行われます。発症48時間以内のラクナ梗塞以外の非心原性脳梗塞には抗凝固薬であるアルガトロバンも使われます。

心原性脳塞栓症に対する抗血栓療法に使われるのは抗凝固療法です。病状に応じて適切な時期に出血リスクを考慮したうえで、ヘパリンの静脈投与やワルファリンやDOACの経口投与を行います

脳梗塞の急性期はできるだけ早期にリハビリテーションを開始することが進められています。

急性期のリハビリテーションの目的は、とくに運動機能や生活能力の回復、長期臥床が原因で起こる静脈血栓症や誤嚥性肺炎、褥瘡などの合併症を防ぐことにあります。ただし、離床時はバイタルサイン、神経症状の悪化に十分注意する必要があり、徐々に段階をあげていくことが重要です。離床による疲労も考慮しながらリハビリテーションを進めていきます。