脳出血・くも膜下出血

【脳出血】
脳出血の主な原因は高血圧です。血圧が高い状態が続くことで主として穿通枝動脈の血管壁が障害され、弱くなった血管壁が破綻を起こして出血します。時間経過とともに血腫が増大すると、脳の浮腫が生じ、脳神経の圧迫が強くなって神経症状が増悪します。
また、脳アミロイド血管症、脳動静脈奇形、海綿状血管腫、もやもや病なども脳出血の原因となります。

脳出血を起こす部位には、被殻、視床、皮質下、小脳、橋などが挙げられます（図1）。

図1　脳出血の障害部位

【くも膜下出血】
脳の表面は軟膜、くも膜、硬膜という3層で成り立っており、軟膜とくも膜の間（くも膜下腔）は脳脊髄液で満たされています。脳脊髄液のなかには脳に酸素と栄養を送るための動脈があります（図2）。

図2　くも膜下出血

くも膜下出血の原因には、頭部打撲に伴う外傷性と、脳動脈瘤の破綻によって起こる非外傷性があります。出血が起こることで、くも膜下腔に血液が急速に流れ、頭蓋内圧が上昇します。

脳動脈瘤は脳動脈のなかにできたコブ状の部分のことで、中大脳動脈、内頸動脈、前交通動脈、脳底動脈などの血管が枝分かれする場所に発生しやすいのが特徴です（図3）。脳動脈瘤が発生する原因は明らかになっておらず、原因不明であることがほとんどですが、家族性のほか、高血圧や動脈硬化、喫煙などが原因になるといわれています。

図3　くも膜下出血が起こりやすい場所

このほか、くも膜下出血は、脳動静脈奇形やもやもや病などが原因で起こることがあります。

【くも膜下出血】
くも膜下出血の症状としてもっとも特徴的なものに突然の頭痛があげられます。患者さんは発症のタイミングを覚えていることが多く、「バットやハンマーで殴られたような」「これまで経験したことがない」などと表現されることが多いほどの激しい頭痛です。このほか、頭蓋内圧亢進などに伴う症状がみられます。

血液による脳の圧迫（頭蓋内圧亢進）によって意識障害、嘔吐、クッシング現象、うっ血乳頭などが起こります。意識障害は発症時に起こりやすい症状です。悪心・嘔吐はくも膜下出血の発症による延髄の嘔吐中枢への影響によって起こるもので、突然吐いてしまったり、激しい頭痛や意識障害の後に嘔吐したりすることがあります。

クッシング現象とは、頭蓋内圧の亢進によって血圧の上昇と徐脈が起こることをいいます。くも膜下出血の発症によって頭蓋内圧が亢進して脳血流量が低下するため、脳血流量を維持するために血圧が上昇しますが、同時に血圧を一定に保つために心拍出量を減らそうとして徐脈になります。

脳出血の発症初期は血腫の拡大を防ぐことを目的に、降圧療法を行います。急性期は迅速な降圧が必要となるため、ニカルジピン塩酸塩、ジルチアゼム塩酸塩、硝酸薬などの微量点滴静注による投与を行いますが、可能であれば早期にCa拮抗薬やACE阻害薬、ARB、利尿薬などの経口投与に切り替えます。

出血が大きい場合には手術による血腫の除去を行うことがあります。定位的血腫除去術や神経内視鏡手術が行われます。

視床出血などによる脳室穿破や小脳出血、脳幹出血では、脳脊髄液の灌流障害が起こり、水頭症を引き起こすことがあります。水頭症による頭蓋内圧亢進や意識障害などの症状が起こることがあるため、脳室ドレナージ術を行うことがあります。

止血薬は、血液凝固系に問題がなく、抗血栓薬を使っていない脳出血の患者さんへの使用は避けます。また、抗凝固薬投与中の脳出血に対しては血液製剤や中和薬を使うことがあります。

このほか、脳出血の急性期には、頭蓋内圧亢進の治療のために高張グリセロールやマンニトールの静脈内投与や脳出血に伴うけいれん治療として抗てんかん薬を使うことがあります。

【くも膜下出血】
脳動脈瘤が突然破裂してくも膜下出血を発症します。一命を取り留めて出血が止まっても、破裂によって弱くなっている動脈瘤が再び出血を起こすと非常に危険です。そのため、再出血を防ぐために開頭手術（脳動脈瘤頚部クリッピング術）、もしくは血管内手術（脳動脈瘤コイル塞栓術）を行います（図4）。どちらを選択するかは重症度や脳動脈瘤の部位、形状、合併症の有無などによって異なります。

図4　くも膜下出血の急性期治療

開頭して動脈瘤の頚部をクリップで挟み、血液の流入を抑えます。

カテーテルを通して動脈瘤をコイルで充填させることで動脈瘤内に血栓をつくらせて血液の流入を抑えます。

くも膜下出血は、止血後も再出血のリスクが高い状態にあり、再出血と脳血管攣縮が予後に大きく影響します。治療後の再出血は発症後24時間以内に起こるケースが多いことから、発症直後は安静を保つこと、血圧や頭痛など全身の管理を行います。

リハビリテーションは、脳出血の場合、発症後24～48時間から開始します。くも膜下出血では動脈瘤の再破裂予防のための治療後、病態に応じて発症から数日以内に開始します。頭蓋内圧亢進に対して頭部挙上（30度程度）を行うことがあります。