心不全の原因と病態

日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイドライン『2021年JCS/JHFSガイドラインフォーカスアップデート版急性・慢性心不全診療』では、心不全を「なんらかの心臓機能障害、すなわち、心臓に器質的および/あるいは機能的異常が生じて心ポンプ機能の代償機転が破綻した結果、呼吸困難・倦怠感や浮腫が出現し、それに伴い運動耐容能が低下する臨床症候群」^※1と定義しています。

心臓が血液を十分に送り出せなくなる何らかの病態があると、心臓や身体の機能が徐々に低下して息切れやむくみなどの症状がみられるようになります。その原因となる疾患や病態、経過に違いはあっても、心機能の低下で最終的に行き着くのが“心不全”ということになります。

心臓は全身に血液を送り出すポンプ機能があり、血液（酸素）を全身に届けています。心臓のポンプ機能は、心拍数、心筋収縮力、前負荷、後負荷の4つの要素で規定されており（表2）、このいずれかが心血管疾患などによって影響を受けると、心臓から送り出される血液量が減少したり、身体がうっ血したりします。

表2　心臓のポンプ機能を規定する要素

心拍出量は、1回に心臓から送られる血液量（1回拍出量）×心拍数によって決まります。この4つの要素は互いに補完し合っており、たとえば、心筋の収縮力が低下すると、心臓から1回に送ることができる血液量が減少するため、心拍数を増やすことで心拍出量を維持しようとします。心臓から血液が送られにくくなった場合も、心拍数を増やすことで全身に血液を送っています（図1）。

図1　心臓のポンプ機能

心臓には低下した機能を代償する能力が備わっています。たとえば、心筋収縮力が低下していくと、容量を増やすための代償機転が働き、心拡大が起こり、心筋が薄くなっていきます（図2）。このような心臓の性質の変化を心臓リモデリングといいます。

図2　心臓リモデリング

心臓リモデリングは、心拍出量を維持するための機能であり、弱くなったところを別の機能で補うという点で一見便利な機能である印象を受けるかもしれません。しかし、この代償機転にも限界はあり、やがて破綻します。心機能を維持するためには心臓リモデリングを進行させないようにすることが重要なのです。