ハイリスク薬の服薬管理と指導

抗血栓薬の服薬管理において重要となるのが、患者さんが受ける治療や病態に応じて適切な用量・用法で処方されているかどうかをチェックすることです。このときに基準となるのが出血リスクです。

たとえば、虚血性心疾患に対する冠動脈インターベンション（PCI）の治療後には、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）から始まり、その後抗血小板薬単独療法（SAPT）に移行します。この切り替えは出血リスクと血栓リスクを評価したうえで患者さんごとに決められるため、医師の指示を確認することが重要です。次回受診までの期間で、医師の指示通りにDAPT等の調剤が行われているかを確認します。

また、近年は患者さんの高齢化に伴い、抗凝固薬の服用が必要な心房細動合併例も増加しています。日本循環器学会の「2020年 JCSガイドラインフォーカスアップデート版 冠動脈疾患患者における抗血栓療法」に沿って、退院後の3剤併用（抗凝固薬＋DAPT）から抗凝固薬＋クロピドグレル/プラスグレル、そして抗凝固薬単独に移行するタイミングなどを確認し、適切な処方変更が行われているかどうかをチェックしましょう。

抗血栓薬を服用中の患者さんは、血圧が上昇すると脳出血の発症リスクが高まります。患者さんに対しては、家庭血圧や体重測定などの記録をとること、受診時に記録を持参するように指導します。血圧は日内変動、季節変動もあるため、自分の血圧を継続的に測ることは、患者さん自身が自分の状態を把握することにもつながります。また、記録をもとに生活習慣の改善指導を受けたり、薬剤を調整したりすることで、血圧の安定をはかることが脳出血の予防につながります。

PCI後や心房細動の脳梗塞予防などに使用される抗血栓薬は、原則的に生涯服薬を続ける必要があり、Do処方になりがちです。そのなかで注意が必要なのが抗凝固薬のDOACの減量基準です。

現在使われているDOACは2011～2014年に上市されたもので、当初から使用している患者さんは既に10年以上服用し続けていることになります。減量の基準は各薬剤で異なりますが、漫然とDo処方を続けていると過大用量となり、出血リスクが上昇してしまうことがあります。このため、DOACを与薬する際は患者さんが減量基準に該当していないか（減量基準は薬剤ごと異なることに注意！）を確認する必要があります。

逆に服用開始時は減量基準に該当していた患者さんでも、現在の状況では減量基準に該当しないというケースも考えられます。DOACのようにリスクとベネフィットの境界域が狭い薬剤の場合、基準に該当しない患者さんが減量することで薬剤の効果を最大限に得られないばかりか、過小用量による血栓リスクの上昇を招きます。定期的に年齢や腎機能の検査値を確認して適正用量となっているかを確認することが重要です。

●頓服薬に対する減量の考え方

DOACの減量が必要な薬剤が併用で処方された場合、常用であれば減量基準に従って処方を継続するのが原則です。ただし、併用する薬剤が頓服薬の場合（例：エドキサバン内服患者さんに対するベラパミルの頓用処方）、DOACを減量してしまうと、頓服薬を服用しなかった場合にDOACの十分な効果が得られず、血栓リスクの上昇を招きます。薬剤によって対応は異なりますが、頓服薬の場合には減量はせずに通常量での処方を継続するという前提で考えてよいでしょう。